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Clínica la Luz. Departamento de Neurocirugía

Los avances en el tratamiento médico de la epilepsia han sido considerables en los últimos años. Aproximadamente el 70% de los enfermos se controlan muy bien con medicación y no padecen crisis. Para el resto de los pacientes que no responden al tratamiento, aún queda una esperanza: la cirugía. Un 20% de los epilépticos cuyas crisis no remiten con los medicamentos, mejorarían o se curarían mediante el tratamiento quirúrgico.

Sector/es: Cirugía, Neurología.

Datos contacto de Clínica la Luz. Departamento de Neurocirugía

DirecciónGeneral Rodrigo, 8 - Humanes de Madrid (Madrid) - 28003- España
Teléfono 91 553 15 58 Fax 91 553 11 34
Sitio web www.neuropsico.es

Descripción de Clínica la Luz. Departamento de Neurocirugía

La epilepsia puede operarse con muy buenos resultados

Dr. Villarejo ¿qué es exactamente la
epilepsia?
Actualmente ser epiléptico no es simplemente padecer la posibilidad de tener crisis; es vivir con esa amenaza en una sociedad poco comprensiva.
La historia de la epilepsia es tan antigua como la del hombre y también su rechazo. El Código de Hammurabi prohibía, veinte siglos antes de nuestra era, la venta de esclavos epilépticos en la plaza de Babilonia.
Epilepsia es una voz griega que significa “sorpresa”, ataque súbito, crisis repentina, algo que sobreviene de improviso, que intercepta o corta una trayectoria, que embarga por completo a un sujeto, y con este vocablo se denomina a un conjunto diverso y variado de manifestaciones clínicas, habitualmente paroxísticas y recurrentes, causadas por una descarga o sucesión de descargas neuronales excesivas.
Podemos decir que la historia de la epilepsia es un espejo de la historia del hombre, y refleja la continua lucha de la razón contra la superstición, de la naturaleza centra la magia, de la tolerancia de la ciencia frente al fanatismo, de la duda humilde frente al dogmatismo orgulloso.

¿Hay diferentes clases u orígenes de la
epilepsia?
Hoy es posible clasificar los distintos tipos de crisis de la epilepsia y de los síndromes epilépticos, conocer que está ocurriendo clínicamente en un paciente que tiene una crisis y cuál es el pronóstico, para elegir el mejor tratamiento.
En España hay 300.000 epilépticos y cada año aparecen entre 15.000 casos. La tercera parte de los nuevos diagnósticos se realiza antes de que el paciente cumpla los 18 años. Los traumatismos craneales, las infecciones del sistema nervioso central, los problemas vasculares cerebrales y las malformaciones del desarrollo cortical son los principales factores de riesgo para desencadenar la epilepsia.
También hay una serie de agentes pre y perinatales, que se pueden señalar como causa de este trastorno: antecedentes familiares, problemas obstétricos múltiples, intoxicaciones de la sangre (toxemias) durante el embarazo, falta de oxígeno (hipexia) durante el parto, niños nacidos prematuramente o con bajo peso.
Está demostrado que el gen que produce las convulsiones neonatales familiares benignas, está ligado al cromosoma 20 y el que produce la epilepsia mioclónica juvenil lo está al cromosoma 6. Pero a pesar de todos estos datos se desconoce la causa del 75% de los casos nuevos de epilepsia.

¿Qué terapias existen en la actualidad?
Una adecuada medicación permite al 70% de los pacientes vivir sin crisis epilépticas. Existen en el mercado 20 fármacos de uso muy extendido y otros 30 más en evaluación clínica.
Ahora bien ¿qué ocurre con el 30% de los pacientes que no responden al tratamiento médico? En España 90.000 enfermos, a los que habría que añadir unos 3.000 casos nuevos cada año, no pueden controlar sus crisis con medicamentos. Estos 90.000 enfermos deberían ser estudiados profundamente para considerar si es posible aplicarles un tratamiento quirúrgico. Y las cifras son muy claras: un 20% de estos pacientes mejorarían considerablemente o se curarían mediante la cirugía. Es decir: 18.000 pacientes, más unos 450 nuevos casos cada año, se beneficiarían claramente de un tratamiento quirúrgico.

Hablando de cirugía ¿cuándo es más conveniente? ¿Qué métodos de diagnóstico existen para saberlo?
La R.N.M. (Resonancia Nuclear Magnética) es imprescindible para valorar el tratamiento de estos enfermos. Aporta más información que el T.A.C. (Tomografía Axial Computerizada) o scanner cerebral. Mediante la R.N.M. se mide el volumen de determinadas zonas del cerebro, como por ejemplo, el lóbulo temporal, para ver las diferencias entre ambos hemisferios cerebrales. También se pueden observar las posibles malformaciones en las circunvoluciones y surcos cerebrales. La R.N.M. permite además visualizar tumores, quistes y otras anomalías que puedan ser el origen del foco epiléptico.
Durante la crisis, aumenta el metabolismo cerebral y en la zona en que ésta se produce se registra más flujo. Por eso hay dos pruebas cada vez más útiles para el tratamiento de los enfermos epilépticos: el PET (positron emission tomography) y el SPECT (single photon emission computed tomography). El PET, mide el consumo de glucosa y oxígeno en diferentes zonas del cerebro, mientras que el SPECT mide el flujo cerebral.
Estas y otras técnicas complementarias permiten hacer una selección clara de los candidatos a cirugía de la epilepsia.

¿Cuáles son los diferentes tipos de intervención de la epilepsia?
En la actualidad los procedimientos quirúrgicos son cinco: 1) Lobectomía temporal anterior con amigdalohipocampectomía, 2) Resecciones corticales extratemporales, 3) Hemisferectomía, 4) Callosotomía, 5) implantación de estimuladores del nervio vago.
1) Lobectomía temporal anterior. Esta técnica consiste en la extirpación de 3’5 cm. de la parte anterior del lóbulo temporal afectado, junto con el hipocampo y la amígdala, que se encuentran en la zona medial del lóbulo temporal. Esta técnica se realiza cuando se comprueba que el paciente presenta crisis parciales complejas y en el registro vídeo-EEG se confirma un foco temporal donde se originan estas crisis. La R.N.M. cerebral suele demostrar una atrofia del hipocampo del lado afectado y el SPECT una disminución del flujo o hipoperfusión a este nivel en los periodos intercríticos y una hiperperfusión si se realiza durante la crisis o posterior a ella. El PET también confirma una zona de menor metabolismo en el lóbulo temporal. El 80% de los pacientes con epilepsia temporal, que son intervenidos quirúrgicamente, no vuelven a tener crisis y el 20% mejoran considerablemente.
2) Resecciones corticales extratemporales. Esta cirugía consiste en la extirpación de zonas de la corteza cerebral localizadas fuera del lóbulo temporal y que generalmente presentan una alteración morfológica localizada, que coincide con la alteración focal en el EEG. El paciente suele presentar crisis focales con una fenomenología típica de donde se originan, es decir, de la zona anatómica donde se encuentra la alteración morfológica y funcional. El ejemplo más típico son las displasias corticales. Cuando la cirugía está indicada se consigue un 60% de remisión de las crisis.
3) Hemisferectomía. Como su nombre indica en esta técnica se realiza la extirpación de un hemisferio cerebral, que es el origen de las crisis. En los últimos años ha sido sustituida por la hemisferectomía funcional en la cual en vez de extirpar el hemisferio patológico, solamente se extirpa parte del lóbulo parietal y se practica una desconexión completa del hemisferio afectado, interrumpiendo las conexiones entre el lóbulo frontal, parietal, temporal y occipital. También se realiza una desconexión del hemisferio normal mediante una callosotomía. Con esta técnica se consigue un 90% de resultados excelentes, desapareciendo las crisis.
4) Callosotomía. Con esta técnica se pretende desconectar ambos hemisferios cerebrales, seccionando el cuerpo calloso que es una comisura o zona de unión de ambos hemisferios. Esta técnica es solamente paliativa.
5) Implantación de estimuladores vagales. Se trata de la colocación de un estimulador en el nervio vago a nivel del cuello. Este estimulador produce impulsos eléctricos con una determinada frecuencia y durante un determinado tiempo. Estos estímulos se transmiten a la corteza cerebral y producen una clara disminución de las crisis en determinados tipos de epilepsia.

¿Recomendaría pues una cirugía para estos pacientes?
Desde que en 1884 el cirujano inglés VICTOR HARSLEY iniciara un programa para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, hasta nuestros días, el panorama ha cambiado notablemente. En 1998 ENGELS publicó un completo estudio con el resultado de 5.809 intervenciones, realizadas en 40 centros diferentes con programas de Cirugía de la Epilepsia. Los resultados de este estudio fueron definitivos y esperanzadores: el 68% de los pacientes a los que se les extirpó el foco epiléptico, dejaron de padecer crisis y el 24% mejoraron considerablemente. De aquellos a los que se les practicó la hemisferectomía, el 77% no tuvieron más crisis y el 21% se aliviaron. El 61% de los pacientes a los que se les realizó una callosotomía presentaron una mejoría espectacular, mientras el 7% nunca más volvieron a manifestar una crisis.

 

Las Unidades de Epilepsia, claves en este tipo de intervenciones.

Los avances en electrofisiología y las técnicas de vídeo, han contribuido extraordinariamente a perfeccionar el tratamiento de la epilepsia, fundamentalmente cuando se trata de cirugía. En las modernas UNIDADES DE EPILEPSIA, se somete al paciente a una monitorización electroencefalográfica continua es decir: se registra durante varios días la actividad de las ondas cerebrales mientras se graban en vídeo las crisis epilépticas. El análisis de ambos registros permite descubrir, en la mayoría de los casos, el origen de las crisis. En algunas ocasiones es necesario colocar electrodos subdurales o profundos para localizar el foco epiléptico.
El Hospital Niño Jesús está en vías de ser reconocido como un Centro de Referencia Nacional de Cirugía de la Epilepsia en niños y todo su personal de la Unidad de Epilepsia se ha formado en Montreal (Canadá) y en Cleveland (USA) referentes mundiales en la materia.

 

Nuevos Avances en Neurocirugía.
La cirugía cerebral y la cirugía de la columna vertebral han tenido grandes avances en los últimos años. La Neurocirugía es una especialidad compleja que trata fundamentalmente toda la patología quirúrgica que tiene que ver con el sistema nervioso. Se ocupa de la cirugía del cerebro y sus cubiertas, de la patología vertebral y médula y de la cirugía de los nervios periféricos.

Técnicas de Diagnóstico, claves
El avance en el diagnóstico y tratamiento de los tumores cerebrales ha sido muy importante en los últimos años. La TAC (tomografía axial computarizada) y sobre todo la RM (resonancia magnética) permiten a los especialistas localizar el tumor en 3 coordenadas: coronal, sagital y axial, y con la espectroscopia en la RM pueden saber si un tumor es benigno o maligno, además de localizar el tumor se sabe con exactitud su tamaño y las relaciones con otras estructuras del cerebro. Respecto al tratamiento todo ha cambiado también gracias a las nuevas tecnologías.

Intervenciones más precisas a través de microscopio
La mayoría de las intervenciones en neurocirugía se realizan con microscopio quirúrgico, es lo que reconoce como microcirugía. Gracias a este instrumento se puede ver con los aumentos las cosas pequeñas y con una luz muy potente, se emplean instrumentos adecuados para ello. También los especialistas cuentan con la coagulación bipolar, para coagular los vasos, arterias o venas sin crear escaras o fibrosis a diferencia de la coagulación monopolar. El láser es un bisturí muy potente que en ocasiones también se utiliza. El aspirador ultrasónico o cavitrón es esencial para tratar muchos tipos de tumores cerebrales o medulares ya que permite romper por ultrasonido los tumores y al mismo tiempo aspirarlos respetando los vasos y sobre todo sin producir ninguna tracción sobre el cerebro o médula. También citaremos el neuronavegador que es una especie de GPS que permite calcular antes de la intervención, el punto exacto donde está un tumor pequeño y como llegar a él por la vía más corta y más inocua sin lesionar tejido noble o elocuente.
Tumores en niños y adultos
En niños, el tumor cerebral representa el 20% de los tumores y es el más frecuente después de las leucemias. Respecto a la edad existe una incidencia mayor en la primera década de la vida y existe otro pico de incidencia entre la séptima y octava década de la vida, aunque un tumor cerebral puede aparecer en cualquier época de la vida desde el nacimiento como son los tumores congénitos (el futuro viene de la mano de la terapia génica). Los tumores de los niños son completamente diferentes de los adultos. En niños predominan los astrocitomas benignos y tumores embrionarios y en los adultos los gliomas difusos y meningiomas. En niños se localizan en el cerebelo fundamentalmente y tronco cerebral y en el adulto en el cerebro. En los niños son el 20% de las cifras de cáncer en total y en los adultos sólo el 2%.
Los avances de la Radioterapia incluida la Radiocirugía y el tratamiento oncológico vienen a contribuir a conseguir un buen pronóstico en muchos tumores, aunque todavía es el Astrocitoma grado IV o glioblastoma uno de los grandes retos de la Medicina (la respuesta futura estaría en la genética y en la prevención).
Con todos estos adelantos hoy se pueden operar todos los tumores incluso los más escondidos o en sitios muy importantes, el problema es que a veces son diagnosticados tarde y adquieren gran tamaño siendo difícil su extirpación.

Otras técnicas y tratamientos
Los endoscopios permiten introducirse en los ventrículos cerebrales intramedulares y tratar la hidrocefalia en muchos casos perforando el suelo del III ventrículo y comunicando con las cisternas cerebrales. Con ello se evita en muchos casos la colocación de válvulas en el cerebro para el tratamiento de la hidrocefalia. También se pueden tratar quistes cerebrales con esta técnica.
Las hemorragias cerebrales producidas por hipertensión algunas se operan y otras no, dependiendo de muchos factores, para cuando la causa es un aneurisma, es decir la dilatación de un vaso, la mayoría se embolizan y las malformaciones arteriovenosas unas veces se embolizan, otras se operan con microscopio y otras se radian con radiocirugía. Los traumatismos severos craneales unas veces se operan como los hematomas por fuera de las meninges o extradurales, también los que están debajo o subdurales y otros se tratan de forma conservadora.

 

Muchos adelantos en la Patología Raquimedular y del Sistema Nervioso Periférico

Respecto a la patología raquimedular se interviene a pacientes encuadrados en cuatro grandes patologías: degenerativa, tumoral, malformativa y traumática. La patología degenerativa raquimedular ha aumentado considerablemente debido también al índice de supervivencia más alto. Se trata fundamentalmente la hernia discal con microcirugía, la estenosis de canal que produce el síndrome del escaparate con dolor y pérdida de fuerza en miembros inferiores así como parestesias con microcirugía y espaciadores, es decir, con técnicas poco invasivas, y con descompresión de los nervios comprimidos y espaciadores o artrodesis y fijación.
La osteoporosis vertebral con fracturas de las vértebras o aplastamientos son tratados con cifoplastias, es decir, se introducen un catéter y a través de éste un balón que permite fácilmente introducir un cemento biológico.
Los tumores son tratados con extirpaciones completas, los intramedulares y extramedulares y los tumores óseos precisan a veces colocación de tornillos.
La patología congénita o malformativa ha disminuido considerablemente gracias a la prevención con ácido fólico y la traumática es además un gran problema debido a los accidentes de tráfico y laborales.
La patología quirúrgica del sistema nervioso periférico trata fundamentalmente las compresiones a nivel de los nervios, por ejemplo a nivel del carpo (síndrome del túnel carpiano) o a nivel del canal epitroclear compresión del nervio cubital en los que se practica la descompresión quirúrgica. Los tumores de los nervios o los accidentes con lesiones de los nervios se tratan con microcirugía como las lesiones del plexo braquial o se realizan injertos o suturas con otros nervios.


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